[Blog] Investir dans la santé en Afrique : libérer des ressources budgétaires pour la transformation économique

Par Nadia Ouedraogo, Aboubakri Diaw, Stephen Karingi *

 

De la croissance tirée par les intrants à la transformation tirée par la productivité : le rôle central du financement de la santé en Afrique

Au cours des trois dernières décennies, l’expansion économique de l’Afrique a été principalement tirée par les intrants, alimentée par la croissance de la population active et l’utilisation intensive des ressources naturelles plutôt que par des gains d’efficacité durables et une modernisation technologique. Si ce modèle a permis une croissance ponctuelle – souvent lors des périodes de forte croissance des matières premières –, il n’a pas généré les gains de productivité nécessaires pour une transformation structurelle profonde. De ce fait, de nombreuses économies africaines demeurent structurellement vulnérables, leur croissance étant fortement exposée à la volatilité des prix des matières premières, aux chocs climatiques et au resserrement des conditions financières mondiales. La faiblesse de la dynamique de productivité est ainsi devenue un frein majeur à la trajectoire de développement à long terme de l’Afrique.

Ce frein se fait de plus en plus pressant. La croissance démographique rapide et l’urbanisation galopante augmentent l’offre de main-d’œuvre plus vite que les opportunités d’emploi productif, tandis que les marges de manœuvre budgétaires se réduisent sous le poids croissant de la dette et les besoins de dépenses liés au climat. Dans ce contexte, les stratégies de croissance fondées sur l’accumulation des facteurs de production atteignent leurs limites. Afin de maintenir la croissance, créer des emplois décents et améliorer le niveau de vie, il est indispensable d’opérer une transition décisive vers une croissance axée sur la productivité. Pour les économies africaines, combler l’écart de productivité est donc un enjeu macroéconomique crucial.

Au cœur de cette transition se trouve le capital humain.Les gains de productivité dépendent fondamentalement de la capacité des travailleurs et des entreprises à apprendre, à s’adapter et à fonctionner plus efficacement. Une main-d’œuvre qualifiée, instruite et en bonne santé améliore les processus de production, renforce l’efficacité des entreprises et facilite la transformation structurelle. Sans ce socle, l’augmentation du travail et du capital engendre des rendements décroissants.

La technologie et l’innovation peuvent accélérer cette dynamique, mais leur impact dépend de la qualité du capital humain sous-jacent. Lorsque les compétences, la santé et les capacités institutionnelles sont faibles, l’adoption technologique reste limitée et ses retombées sont limitées. À l’inverse, un capital humain plus solide permet une absorption, une adaptation et une diffusion efficaces des nouvelles technologies dans tous les secteurs.

La santé est donc un pilier fondamental du capital humain. Elle influence la productivité du travail, les résultats en matière d’apprentissage et la participation économique. Pourtant, partout en Afrique, les systèmes de santé demeurent sous-financés, fragmentés et fortement dépendants des ménages et des financements extérieurs. Ces contraintes freinent l’accumulation de capital humain, limitent la croissance de la productivité et, en fin de compte, compromettent les perspectives de transformation structurelle.

Du financement de la santé à la transformation structurelle

Au cœur de cette transition se trouve le capital humain. Les gains de productivité dépendent fondamentalement de la capacité des travailleurs et des entreprises à apprendre, à s’adapter et à fonctionner plus efficacement. Une main-d’œuvre qualifiée, instruite et en bonne santé favorise l’amélioration des processus de production, renforce l’efficacité des entreprises et facilite la transformation structurelle. Sans ce socle, l’augmentation du travail et du capital engendre des rendements décroissants.

La technologie et l’innovation peuvent accélérer cette dynamique, mais leur impact dépend de la qualité du capital humain sous-jacent. Lorsque les compétences, la santé et les capacités institutionnelles sont faibles, l’adoption technologique reste limitée et génère peu de retombées. À l’inverse, un capital humain plus solide permet une absorption, une adaptation et une diffusion efficaces des nouvelles technologies dans tous les secteurs.

La santé est un élément central de ce processus. Elle influence directement la productivité du travail, les résultats en matière d’apprentissage et la capacité des individus à participer à l’activité économique. De mauvais résultats en matière de santé réduisent le rendement de l’éducation et limitent la capacité des économies à adopter et à utiliser efficacement les nouvelles technologies, tout en renforçant les inégalités d’accès aux opportunités.

Ces résultats ne sont toutefois pas isolés. Ils reflètent la performance et l’accessibilité des systèmes de santé, qui déterminent la capacité des populations à maintenir et à améliorer leur santé au fil du temps. Lorsque les systèmes de santé sont sous-financés, fragmentés ou inaccessibles, les résultats en matière de santé se détériorent, limitent l’accumulation de capital humain et fragilisent les fondements de la croissance de la productivité.

À l’inverse, des systèmes de santé plus robustes et plus inclusifs obtiennent de meilleurs résultats en matière de santé, améliorent la productivité de la main-d’œuvre et renforcent la résilience face aux chocs économiques et climatiques. Dans ce contexte, le mode de financement des systèmes de santé devient crucial, car il détermine leur capacité, leur équité et leur pérennité.

Si la productivité est le chaînon manquant entre la croissance et la transformation structurelle, et le capital humain son fondement, alors le financement de la santé devient un pilier central de la stratégie économique.

La figure 1 illustre le mécanisme de transmission par lequel un financement accru et plus efficace de la santé induit une transformation structurelle. En améliorant les résultats en matière de santé, il renforce le capital humain, accroît la productivité du travail et favorise la réaffectation des ressources vers des secteurs plus productifs.

Figure 1 : Du financement de la santé à la transformation structurelle : un parcours causal

 

Un frein structurel à la productivité : investissements insuffisants et inégaux dans la santé

Le financement de la santé en Afrique demeure limité, tant en termes d’ampleur que de structure. Les dépenses totales de santé ont atteint environ 143 milliards de dollars des États-Unis en 2023, soit seulement 5,5 % du PIB. Cela indique que le secteur de la santé reste relativement modeste par rapport à la taille des économies africaines et n’a pas suivi le rythme de la croissance démographique et des besoins de développement.

Figure 2 : Dépenses courantes de santé (DCS) en % du Produit intérieur brut (PIB), 2023

 

Le défi réside non seulement dans le niveau global des dépenses, mais aussi dans leur composition. Les gouvernements ne financent que 33 % des dépenses totales de santé, le reste est assuré par les ménages (40 %), les partenaires externes (20 %) et les contributions privées (7 %). Cette faible contribution publique témoigne d’une mutualisation insuffisante des risques et entraîne une forte dépendance aux dépenses directes des ménages, ce qui compromet la protection financière.

Figure 3 : Composition du financement de la santé en Afrique (Public vs Privé vs Externe, 2023)

 

Ces contraintes se traduisent par des niveaux de dépenses faibles et très inégaux entre les pays. Les dépenses publiques de santé par habitant varient de moins de 3 à plus de 500 dollars des États-Unis, et l’écart entre les pays dépensant le plus et ceux dépensant le moins s’est creusé, passant de 416 en 2015 à plus de 535 dollars des États-Unis en 2023.

Figure 4 : Répartition des dépenses de santé par habitant dans les pays africains en 2023

 

Il est important de noter qu’une part importante des pays demeure en deçà des niveaux de dépenses minimaux de référence internationale nécessaires à la prestation de services de santé de base (souvent estimés entre 100 et 150 dollars des États-Unis par habitant pour les services essentiels dans les pays à faible revenu). Cela indique qu’au-delà des inégalités, le niveau global des dépenses est insuffisant pour garantir une couverture adéquate des services.

De manière générale, le faible montant des dépenses totales de santé et la faiblesse du financement public témoignent d’un système structurellement sous-financé, limitent la capacité des pays à bâtir des systèmes de santé résilients et à soutenir le capital humain, facteur d’amélioration de la productivité.

Le fardeau pesant sur les ménages : protection financière et risques pour la productivité

En l’absence de financement public suffisant, le fardeau des dépenses de santé repose sur les ménages.

En Afrique, près des trois quarts des pays dépassent le seuil de 20 % des dépenses de santé à la charge des ménages – généralement utilisé comme référence en matière de protection financière – exposant ainsi ces derniers à un risque élevé de dépenses de santé catastrophiques. En moyenne, les paiements directs des patients représentent environ 36,7 % des dépenses totales de santé au cours de la dernière décennie.

Figure 5 : Dépenses de santé à la charge du patient (% des dépenses de santé courantes), 2023

 

Les conséquences sont considérables. Les dépenses de santé à la charge des ménages les incitent à reporter ou à renoncer aux soins, à épuiser leurs économies et à détourner des ressources de l’éducation et des activités productives. Cette dynamique nuit à la productivité du travail et perpétue le cycle de la pauvreté.

Malgré certains progrès, ceux-ci restent limités. La part des pays respectant les critères de protection financière est passée de 13,7 % en 2000 à seulement 24,1 % en 2023. Parallèlement, plus d’un tiers des ménages continuent de subir des difficultés financières liées aux dépenses de santé.

Figure 6 : Tendances en matière de protection financière en Afrique (2000-2023)

 

 

Fragmentation et mutualisation limitée des risques : freins à la transformation systémique

Les systèmes de financement de la santé en Afrique demeurent structurellement fragmentés, ce qui limite l’efficacité des dépenses.

Les mécanismes publics et prépayés restent sous-développés, tandis que l’assurance volontaire ne représente qu’environ 4 à 5 % des dépenses totales de santé, ce qui témoigne d’une mutualisation limitée des risques. Parallèlement, la dépendance au financement extérieur a augmenté, passant de 10,7 % en 2000 à environ 23,4 % en 2023, ce qui soulève des inquiétudes quant à la viabilité et à l’autonomie des politiques.

Figure 7 : Structure du financement de la santé par source (% des dépenses de santé courantes)

 

Ces schémas renforcent les inefficiences systémiques, réduisent la prévisibilité du financement et limitent la capacité des systèmes de santé à allouer efficacement les ressources.

Ces contraintes de financement entraînent des répercussions directes sur les progrès vers la couverture médicale universelle (CMU), qui repose sur deux piliers fondamentaux : la couverture des services et la protection financière.

Les données mettent en évidence d’importantes difficultés sur ces deux fronts. La forte dépendance aux paiements directs et les difficultés financières persistantes témoignent d’une faible protection financière. Parallèlement, la faiblesse des dépenses par habitant et l’insuffisance des mécanismes de mutualisation freinent l’expansion des services de santé essentiels. En conséquence, les progrès vers la CMU demeurent structurellement entravés par l’architecture de financement sous-jacente.

La marge de manœuvre budgétaire comme un levier pour accroître le financement de la santé

Les contraintes observées dans les systèmes de financement de la santé reflètent en définitive des limitations plus générales des capacités budgétaires. Accroître les investissements publics dans la santé dépend donc de la capacité des gouvernements à identifier, à mobiliser et à allouer des ressources budgétaires supplémentaires dans le cadre des structures macro-budgétaires existantes.

L’évaluation de la marge de manœuvre budgétaire est essentielle à ce processus. Elle permet aux décideurs politiques d’identifier les sources potentielles de financement – ​​par la mobilisation des recettes intérieures, la réorientation des dépenses et les gains d’efficacité – et de déterminer comment les orienter durablement vers la santé.

Comme l’illustre la figure 7, la marge de manœuvre budgétaire varie considérablement d’un pays à l’autre, reflétant les différences de structure économique, de capacité de recettes, de dynamique de la dette et de priorités budgétaires. Dans certains contextes, il est possible de renforcer les systèmes fiscaux et d’élargir l’assiette fiscale. Dans d’autres, la priorité est de réaffecter les dépenses à des secteurs à fort impact tels que la santé ou d’améliorer l’efficacité des dépenses existantes.

Le renforcement de la mobilisation des ressources intérieures demeure particulièrement crucial. Une forte dépendance au financement extérieur et aux paiements directs des ménages s’est avérée insuffisante et non viable. Des finances publiques plus solides, reposant sur des recettes intérieures prévisibles, sont essentielles au maintien de systèmes de santé résilients.

Cependant, accroître les marges de manœuvre budgétaires ne se limite pas à augmenter les ressources. Il est également nécessaire d’identifier les instruments et les mécanismes appropriés permettant de créer, de stabiliser et de pérenniser ces marges.

Figure 8 : Espace budgétaire potentiel pour la santé dans les pays africains.

 

De la marge de manœuvre budgétaire à l’architecture de financement

Si l’élargissement de la marge de manœuvre budgétaire est nécessaire, il n’est pas suffisant. L’étape suivante, cruciale, consiste à traduire cette marge en une architecture de financement cohérente, capable de mobiliser divers instruments et de les adapter aux réalités nationales, en tenant compte des contraintes budgétaires, des capacités institutionnelles et du niveau de développement des marchés financiers.

Concrètement, cela implique d’adapter les approches de financement aux contextes nationaux. Les différences de structure économique, de capacité budgétaire et de préparation institutionnelle supposent des voies distinctes pour la mobilisation et la structuration des ressources. Les exemples suivants illustrent comment les pays peuvent combiner des instruments – tels que la mobilisation des recettes intérieures, la réorientation des dépenses et des mécanismes de financement innovants – pour développer et pérenniser les investissements dans la santé, en fonction de leurs contraintes et opportunités spécifiques.

Titres de créances – créer une marge de manœuvre budgétaire prévisible

Les titres de créance sont un élément standard de la gestion macroéconomique, utilisés pour gérer les engagements et faciliter l’ajustement budgétaire. Leur pertinence pour la santé réside dans leur capacité à générer une marge de manœuvre budgétaire prévisible lorsqu’ils sont correctement structurés.

Le cas de l’Éthiopie, en cours de restructuration selon le Cadre commun du G20, représente une opportunité concrète. Une partie de l’allègement du service de la dette pourrait être explicitement liée à des allocations pluriannuelles pour la santé au sein du budget national. Même des réaffectations modestes peuvent générer des flux de financement substantiels et prévisibles dans le temps, en cohérence avec les cadres budgétaires à moyen terme.

Prélèvements – Ancrage du financement intérieur

Les taxes d’accise et les prélèvements de solidarité sont des outils éprouvés de mobilisation des ressources nationales. Leur force réside non pas dans leur ampleur, mais dans leur stabilité et leur prévisibilité.

Au Togo, par exemple, des taxes d’accise modérées sur le tabac, l’alcool ou les boissons sucrées pourraient générer des recettes de l’ordre de 0,2 à 0,5 % du PIB par an. Plus important encore, ces instruments établissent une base de financement intérieur fiable, réduisent la dépendance aux dépenses directes des ménages et soutiennent des systèmes de financement de la santé plus structurés.

Financement mixte – gestion des contraintes liées au risque

Le financement mixte répond à une contrainte majeure dans de nombreuses économies africaines : non pas l’absence de capital, mais son coût et la perception des risques qui y sont associés.

En combinant les ressources concessionnelles, les garanties et les financements publics, le financement mixte permet une allocation des risques plus efficace et peut débloquer des investissements qui, autrement, ne se concrétiseraient pas. En Sierra Leone, où les marges de manœuvre budgétaires sont limitées et la vulnérabilité à la dette élevée, de tels instruments peuvent catalyser les premiers investissements dans les infrastructures et les services de santé, contribuant ainsi à établir une stratégie de déploiement à plus grande échelle.

Investisseurs institutionnels — mobiliser les capitaux nationaux

Les investisseurs institutionnels, notamment les fonds de pension et les compagnies d’assurance, représentent une source largement inexploitée de financement à long terme. Cependant, leur participation exige des rendements prévisibles, des cadres de gouvernance solides et des véhicules d’investissement appropriés.

Au Botswana, où les marchés financiers sont relativement développés, il existe un potentiel évident pour orienter une partie des capitaux institutionnels nationaux vers des investissements liés à la santé, notamment les infrastructures, les systèmes numériques et les mécanismes d’assurance. Même de petits investissements peuvent avoir des effets catalyseurs significatifs.

Diaspora et instruments ESG — élargir les horizons du financement

Au-delà des sources nationales, le financement de la diaspora et les instruments liés aux critères ESG offrent des perspectives supplémentaires pour diversifier la base de financement.

Dans des pays comme Cabo Verde et les Comores, où les transferts de fonds représentent une part importante du PIB, les obligations de la diaspora pourraient transformer ces flux fragmentés en investissements structurés, par exemple pour financer les infrastructures hospitalières ou les systèmes d’assurance maladie avec des mécanismes de retour sur investissement et de responsabilité clairs.

De même, les instruments liés aux critères ESG offrent la possibilité d’intégrer les résultats en matière de santé au financement des marchés de capitaux. Les obligations indexées sur des améliorations mesurables de la couverture des services ou de la protection financière peuvent recentrer la santé comme un investissement axé sur la performance, et non plus comme une simple dépense. Bien que ces instruments ne soient pas universellement applicables, ils peuvent jouer un rôle de catalyseur là où les conditions sont favorables.

Conclusion : Replacer la santé au cœur du programme de transformation de l’Afrique

L’Afrique se trouve à un tournant décisif. Le continent a une occasion unique de tirer parti des technologies de pointe pour accélérer la croissance de la productivité et la transformation structurelle. Cependant, cette occasion restera limitée tant que les investissements fondamentaux dans le capital humain, et notamment dans la santé, ne seront pas pris en compte.

Les systèmes de financement de la santé actuels sont insuffisants, inégaux et non viables. Sans mesures décisives pour accroître les marges de manœuvre budgétaires, améliorer l’efficience des dépenses et déployer des instruments de financement appropriés, les gains de productivité nécessaires à la transformation resteront hors de portée.

Il est donc essentiel de recentrer la santé au sein des cadres de politique macroéconomique. Cela implique de dépasser une perspective sectorielle étroite et de reconnaître la santé comme un moteur essentiel de la productivité, de la résilience et de la croissance à long terme.

Ce n’est qu’à travers un tel changement de paradigme que l’Afrique pourra boucler la boucle : passer d’une croissance sans productivité à une transformation structurelle axée sur la productivité.